Bilan d’extension tumorale

Quels que soient les signes présentés initialement par le patient, l’extension de la maladie conditionne le choix du traitement et doit donc être soigneusement appréciée.
Le bilan de l’extension tumorale, une fois réalisé, va permettre de donner une classification de la maladie. Selon la classification d'Ann Arbor (1971), on mettra en place une stratégie thérapeutique adaptée.

Actuellement, la classification histologique parfois réalisée, n’a plus d’influence sur le traitement à choisir.

Interrogatoire et examen clinique

L’interrogatoire recherche des signes généraux : fièvre, sueurs nocturnes, amaigrissement, qui sont des indicateurs de l’importance de la maladie.
L’examen clinique précise les zones ganglionnaires atteintes, la taille du foie et de la rate. Si des ganglions sont suspects, il est important de vérifier s’ils comportent des cellules tumorales ou non. On réalise alors un prélèvement de cellules ou une biopsie. Certaines atteintes sont rares chez l’enfant et demandent à être confirmées : atteinte des ganglions axillaires (< 15% ces cas), iliaques (< 10% des cas) ou inguinaux (< 10% des cas). L’atteinte du cavum est exceptionnelle (< 1% des cas) et, seule, une biopsie permet de la différencier d’une simple augmentation de volume des végétations.

Radiographies thoraciques standards, Scanner thoracique

Ces examens vont permettre de rechercher une extension de la maladie, au-dessus du diaphragme .
Le scanner explore les ganglions du médiastin, les poumons, les enveloppes pulmonaires (plèvre) et cardiaques (péricarde). Il peut révéler des atteintes passées inaperçues sur un simple cliché du thorax et visualise au mieux les extensions possibles au niveau des coupoles du diaphragme.
L’atteinte pulmonaire peut être évidente sur une simple radiographie quand il existe des images sphériques disséminées, contiguës à une atteinte ganglionnaire médiastinale . Elle est parfois suspectée devant une image sphérique unique ou multiple de moins d’un centimètre. On doit alors confirmer le diagnostic par biopsie de l’une de ces masses sphériques.
Dans l’état actuel des connaissances, il n’apparaît pas nécessaire de remplacer le scanner par une imagerie par résonance magnétique (IRM).

Échographie et Scanner abdominal et pelvien

Ces examens sont complémentaires et seront réalisés de manière couplée. Ils ont pour objectif la recherche d’une extension de la maladie de Hodgkin sous le diaphragme. Grâce à ces examens, on explore l’ensemble des ganglions abdominaux. Dans le même temps, on étudie la taille et l’aspect du foie et de la rate, à la recherche de zones tumorales.
Lorsqu’il n’y a qu’une augmentation isolée du foie, sans anomalie à l’imagerie, on discute de la nécessité éventuelle de réaliser une biopsie. En revanche, lorsqu’il y a des images arrondies, détectées à l’échographie, associées à une atteinte des ganglions au niveau du foie ou de la rate, il est nécessaire de réaliser une biopsie.
Dans la très grande majorité des cas, ces deux examens, réalisés par des radiologues expérimentés, sont considérés comme suffisants pour explorer la région située sous le diaphragme. Ils seront aussi réalisés lors du suivi thérapeutique. L’échographie servira à suivre l’évolution d’anomalies, initialement visualisées par les deux examens. Le scanner permet de faire le point de manière périodique.

Tomographie d’émission de positrons (PET-Scanner)

L’imagerie fonctionnelle par tomographie par émission de positons (PET) utilise le 18-Fluoro-Désoxy-Glucose, traceur qui se fixe lors d’une augmentation locale de consommation de glucose. Elle est devenue un standard dans le bilan d’extension initiale. L’utilisation de cet examen, couplé au scanner, permet de fusionner les images morphologiques et métaboliques et plusieurs études montrent une meilleure efficacité diagnostique par rapport au scanner seul pour le bilan de l’extension initiale. De même, une négativation précoce de cet examen après le début du traitement, signe d’une sensibilité importante de la maladie au traitement, pourrait servir de critère pour adapter la suite du traitement.

Biopsie médullaire

Pour les enfants ayant une maladie étendue de stade III ou IV ou avec des signes généraux, on va rechercher une atteinte de la moelle par une biopsie médullaire. L'atteinte de la moelle osseuse est le plus souvent localisée, rarement massive. L’examen des cellules de la moelle permet de retrouver les cellules de Reed-Sternberg, à la base du diagnostic de la maladie.
Comme l’atteinte osseuse, cette atteinte médullaire est d’autant plus rare qu’il n’existe pas de signes généraux et que l’extension de la maladie est limitée.

Scintigraphie au Technétium et l’imagerie par résonance magnétique (IRM)

Depuis que l’examen par PET est devenu un standard dans le cadre du bilan d’extension de la maladie, la scintigraphie au Technetium à la recherche d’une atteinte osseuse a moins d’indication.
L’IRM peut aussi contribuer à préciser des anomalies identifiées sur l’examen par PET (atteinte osseuse ou infiltration médullaire). Elle peut être indiquée dans certains cas, telle la suspicion d’une compression médullaire par atteinte épidurale ou pour déceler une atteinte de la moelle épinière.

Bilan biologique

Le bilan biologique doit comporter une numération des cellules sanguines qui peut montrer une augmentation des globules blancs, en particulier des globules blanc dits éosinophiles, une diminution des lymphocytes et des plaquettes. La présence d’une anémie peut être le signe d’une atteinte de la moelle osseuse mais peut aussi s’observer en cas d’augmentation importante du volume de la rate.
La vitesse de sédimentation est d’autant plus élevée qu’il existe une extension de la maladie et des signes généraux d’évolution.