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Gustave Roussy
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94805 Villejuif Cedex - France
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Gustave Roussy assure toutes les urgences (médicales ou chirurgicales) des patients déjà pris en charge dans l'institut
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GUSTAVE ROUSSY
1er centre de lutte contre le cancer en Europe, 2600 professionnels mobilisés

Cancer de la peau

Responsable
Dr Caroline Robert

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Prise en charge des cancers de la peau

Le comité de Dermatologie de Gustave Roussy prend en charge les patients atteints de cancer de la peau, de tumeurs cutanées ou d’effets secondaires cutanés induits par les traitements anticancéreux. Trois consultations par semaine permettent d’accueillir les nouveaux patients.

Prise en charge des cancers de la peau

  • les mélanomes : mélanome superficiel extensif, mélanome nodulaire, mélanome acrolentigineux, mélanome de Dubreuilh, choroïdien ou muqueux
  • les carcinomes : carcinome épidermoïde (spinocellualire), carcinome basocellulaire, annexiel et neuroendocrine
  • les lymphomes cutanés.

A Gustave Roussy, les décisions de traitement sont prises lors de réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP), qui rassemblent plusieurs médecins de diverses disciplines : radiologues, pathologistes, chirurgiens, oncologues médicaux, etc. en collaboration étroite avec les médecins de ville. Ceux-ci apprécient, en fonction des résultats des examens, les traitements les mieux adaptés à chaque forme de cancer et à chaque individu. Un médecin référent explique alors au patient et à sa famille, les décisions du comité.

Vers de nouveaux traitements

Le comité de dermatologie est particulièrement impliqué par le biais de sa responsable le Dr Caroline Robert dans des travaux de recherche menés au sein de l’équipe « Biomarqueurs prédictifs et nouvelles stratégies moléculaires en thérapie cancéreuse »: identification des mécanismes de résistance aux traitements du mélanome, mise en évidence de biomarqueurs d’efficacité et de résistance vis-à-vis des thérapeutiques, mise au point de nouvelles stratégies thérapeutiques.

Plusieurs voies prometteuses sont ainsi exploitées :

  • les thérapies ciblées dirigées contre une anomalie génétique (anti-BRAF ou anti-MEK)
  • les immunothérapies (anti-CTLA4, ipilimumab)
  • les médicaments anti-angiogéniques visant à diminuer les vaisseaux sanguins alimentant les tumeurs
  • de nouvelles chimiothérapies ou associations de médicaments.

Plusieurs essais cliniques sont en cours sur ces traitements innovants, dont l’efficacité a été démontrée.

Facteurs de risque du mélanome

  • L’exposition solaire et aux rayonnements ultraviolets
  • Les expositions chroniques cumulatives.
  • Les patients de peau claire (phototype I et II) ont un risque beaucoup plus élevé
  • Une prédisposition familiale pour environ 10 % des patients atteints de mélanome (au moins de 2 personnes dans une même famille), portant notamment sur les gènes CDKN2A ou p16 et CDK4
  • Le syndrome du naevus atypique (naevus en grand nombre)
  • naevus congénitaux (présents dès la naissance) ont un risque de transformation qui croit avec leur taille.
  • Le xeroderma pigmentosum (maladie génétique)
  • L’immunodépression

Consulter les conseils de prévention de l’Institut National du Cancer

Bilan initial des cancers de la peau

Le bilan repose essentiellement sur l’examen clinique et recherche d’autres lésions suspectes sur la peau et/ou des signes d’atteinte à distance.

Un bilan radiologique par IRM ou scanner n’est réalisé qu’en cas de tumeur volumineuse, récidivante ou située dans des zones à risque comme la région centro-faciale. Les examens radiologiques ne sont pas obligatoires mais il est conseillé de faire un bilan initial afin de faciliter la surveillance en faisant ‘un état des lieux’ et en répertoriant les anomalies éventuelles, de type angiome hépatique, kyste rénal, séquelle de tuberculose…par radiographie thoracique et échographie abdominale voire scanner si besoin.

En cas d’extension ganglionnaire un bilan à la recherche de métastases à distance par radiographie pulmonaire et échographie abdominale ou scanner est préconisé.

Mélanome

Le mélanome est un cancer de la peau développé à partir des mélanocytes, responsables de notre couleur de peau. Il affecte tous les âges (avec un pic entre 40 et 50 ans), mais est exceptionnel avant la puberté. Il apparait essentiellement sur la peau mais il peut également apparaitre sur l’œil (choroïde ou conjonctive) ainsi que sur les muqueuses. L’analyse histologique permet de confirmer le diagnostic, de déterminer l’épaisseur de mélanome, son degré d’invasion de la peau, et ainsi définir le traitement complémentaire. Le degré d’invasion est mesuré par la classification de Clark, l’épaisseur par l’indice de Breslow. Le pronostic, quelque soit le type anatomoclinique, reste toujours lié à l’épaisseur tumorale.

Pour reconnaitre les mélanomes ou les grains de beauté suspects on utilise souvent l’abécédaire (ABCDE) : ils se présentent le plus souvent sous forme de lésions Asymétriques (A), à Bords irréguliers (B), encochés. La Couleur (C) n’est pas homogène avec des nuances du brun au noir, voire des zones dépigmentées, blanches. Le Diamètre (D) est souvent supérieur à 6 mm (critère non spécifique). Le critère principal reste la notion d’Evolutivité (E), caractérisée par tout changement en taille, forme, relief et couleur. Chez des patients ayant un grand nombre de naevus, la lésion suspecte est différente des autres, qui en général se ressemblent entre eux (« vilain petit canard »).

Carcinomes

Carcinome épidermoïde

La carcinome épidermoïde se développe aux dépens des kératinocytes de l’épiderme. Il peut apparaître spontanément mais est souvent précédé d’une lésion cutanée ou muqueuse « précancéreuse » avec une évolution en plusieurs phases (lésion précancereuse, ratose actinique, carcinome épidermoïde in situ appelé Bowen). Il peut se présenter sous différentes formes et atteindre les muqueuses buccales ou génitales.

Le carcinome épidermoïde a un bon pronostic mais sa prise en charge doit se faire avec rigueur car il peut récidiver localement ou se compliquer de métastases. On observe des métastases lorsque les cellules cancéreuses ont migré le long des trajets lymphatiques (vers les ganglions) ou par voie sanguine, vers d’autres organes. Pour les formes de mauvais pronostic et les récidives, la prise en charge thérapeutique nécessite une discussion et une décision en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP).

Carcinome basocellulaire

La carcinome basocellulaire (CBC) se développe aux dépens de kératinocytes de la partie profonde de l'épiderme. Il survient sans lésion préexistante. Il existe plusieurs formes cliniques : CBC nodulaire, CBC superficiel, CBC sclérodermiforme. Le CBC n’entraîne pas de métastases mais il doit être traité avec rigueur car il peut localement être responsable de dommages importants. Son évolution est lente et sa prise en charge peut se faire sans précipitation.

Traitement du mélanome

Chirurgie

Le traitement est chirurgical : une exérèse large, dont les marges sont fonction de l’épaisseur du mélanome. Le mélanome est retiré dans un premier temps ; une fois les résultats de l’analyse histologique obtenus (et notamment de l’épaisseur du mélanome), la reprise d’exérèse avec des marges saines adaptées est réalisée.

L’analyse du ganglion sentinelle (ganglion lymphatique dans lequel confluent les vaisseaux lymphatiques correspondant à la zone où s’est développé le mélanome ) peut être réalisée dans le cadre d’essais thérapeutiques ou de protocoles d’évaluation pour les mélanomes d’épaisseur supérieure à 1 mm. En cas de présence de cellules cancéreuses dans le ganglion sentinelle, un évidement ganglionnaire (ou curage) est réalisé.

La surveillance est clinique, avec examen complet et éducation du patient à l’auto-dépistage d’un nouveau mélanome ou d’une récidive. Un traitement complémentaire (dit adjuvant) par interféron peut être indiqué et parfois abaisser le taux de récidive.

En cas de récidive locale cutanée ou ganglionnaire

Il est préconisé de réaliser :

  • Un bilan d’extension clinique et radiologique (scanner cérébral, thoracique et abdomino-pelvien).
  • Un traitement chirurgical
  • Une chimiothérapie sur membre isolé : pour les mélanomes des membres, elle permet des réductions tumorales objectives dans 45 à 80%.
  • Un traitement adjuvant par interféron (la chimiothérapie et la radiothérapie n’ont pas montré d’intérêt).

En cas de métastase à distance

En cas de métastase unique opérable, une chirurgie est préconisée. En cas de métastase inopérable ou multiples, un traitement médicamenteux doit être mis en place. Il faut tout d’abord réaliser une recherche de mutation génétique portant sur le gène « BRAF » (recherche après).

  • En cas de mutation de BRAF, le traitement repose sur l’administration de vémurafenib (Zelboraf), une « thérapie ciblée » sur cette mutation. Ce traitement permet une réduction importante des métastases chez plus de 50% des patients et augmente significativement la durée de vie des patients. De nombreux nouveaux médicaments sont à l’étude dans le cadre d’études cliniques pour lutter contre ces résistances.
  • S’il n’y a pas de mutation de BRAF, on proposera en première intention une inclusion dans un essai clinique si cela est possible et si le patient le souhaite. Dans le cas contraire, des chimiothérapies conventionnelles peuvent être proposées..
  • En cas de reprise évolutive de la maladie après un premier traitement, une immunothérapie par ipilimumab pourra être proposée lorsque le médicament sera accessible et remboursé par lé sécurité sociale.

La radiothérapie est proposée essentiellement dans les localisations cérébrales et osseuses. La radiothérapie stéréotaxique donne de bons résultats sur certaines métastases cérébrales.

Traitement du carcinome épidermoïde

Le traitement de première intention est chirurgical. Le carcinome épidermoïde doit être enlevé en totalité, avec des marges de tissu sain tout autour de la tumeur. Une reconstruction peut donc s’avérer nécessaire par la suite.

Si la chirurgie n’est pas réalisable, une radiothérapie peut être proposée ainsi qu’une chimiothérapie voire une chimiothérapie sur membre perfusé isolé.

En cas de métastases ganglionnaires, le traitement associe un traitement chirurgical et une radiothérapie.

Traitement du Carcinome Basocellulaire

Traitement du Carcinome Basocellulaire

Le traitement chirurgical est toujours privilégié. Lorsque le carcinome basocellulaire est mal limité ou situé sur certaines zones difficiles à reconstruire, un examen extemporané (c'est-à-dire une analyse au microscope du fragment retiré pendant l’intervention) ou une chirurgie en deux temps (exérèse puis reconstruction) sont souhaitables afin de s’assurer que l’exérèse a été complète avant de refermer. Lorsque la chirurgie n’est pas possible, une radiothérapie peut être proposée.

Pour les carcinomes basocellulaires superficiels, des traitements locaux sont également possibles. Il s'agit de la photothérapie dynamique, de l'application d'une crème: l’imiquimod ou Aldara® ou encore de la cryothérapie (destruction par le froid).

Equipe médicale et paramédicale du comité de dermatologie

Chef de Service
Dr Caroline Robert

Adjointe
Dr Chirstina Mateus

Résidents
Dr Emilie Routier
Dr Hugo Cazenave
Dr Marina Thomas
Dr Roxanne Viollet-Kayat
Dr Cristina Libenciuc
Dr Céline Boutros
(et deux interne)

Attachés consultants
Dr Bertrand Bachollet
Dr Hélène Bocquet
Dr Gilles Degois
Dr Richard Encoua
Dr Florence Weill
Dr Béatrix Reynaud-Mendele

Radiologues
Dr Laurence Vilcot
Dr Jean Lumbroso (médecine nucléaire)

Chirurgiens
Dr Andrea Cavalcanti (chirurgien viscéral)
Dr Frédéric Kolb (chef de service de chirurgie plastique)
Dr Benjamin Sarfati (chirurgien plasticien)
Dr Jean-François Honart (chirurgien plasticien)
Dr Heba Alkhashnam (chirurgien plasticien)
Dr Quentin Qassemyar (chirurgien plasticien)
Dr Antoine Moya-Plana (chirurgien ORL)

Autres spécialistes
Dr Robert Baran (ongles)
Dr Gorana Tomasic (anatomopathologiste)
Dr Oliver Caron (onco-généticien clinicien)
Dr Brigitte Bressac (Onco-généticienne recherche)

Podologue
Gloria Le Brat

Cadre infirmier
Marilène Lacaze