La prise en charge chirurgicale des tumeurs de la thyroïde

La chirurgie de la glande thyroïde

Le curage ganglionnaire 

La chirurgie de la glande thyroïde

La chirurgie thyroïdienne est indiquée pour traiter certains nodules thyroïdiens, certaines hyperthyroïdies et constitue le principal traitement des cancers de la thyroïde.
La chirurgie peut également être nécessaire pour obtenir un diagnostic précis lorsque la ponction cytologique à l’aiguille fine (cytoponction) ne permet pas de déterminer la nature bénigne ou maligne d’un nodule thyroïdien (environ 15 à 20% des cytoponctions sont classées comme indéterminées ou suspectes).

Les techniques sont : la lobectomie ou lobo-isthmectomie (ablation d’un des 2 lobes de la thyroïde, avec l’ablation éventuelle d’une partie de l’isthme), l’isthmectomie (ablation de l’isthme thyroïdien, tissu en avant de la trachée reliant les 2 lobes) ou la thyroïdectomie totale. L’ablation seule du nodule thyroïdien n’est pas recommandée.

La chirurgie se déroule sous anesthésie générale et dure, en général, 1h30 à 2 heures pour une thyroïdectomie totale. La durée de l’intervention peut être prolongée en cas de curage ganglionnaire associé (voir plus loin).
L’incision classique est horizontale et se fait à la partie basse du cou. La fermeture cutanée peut se faire au moyen des fils ou autres dispositifs résorbables qui ne nécessitent aucun soin postopératoire spécifique.

Les douleurs postopératoires sont calmées par perfusion (voie veineuse) puis par voie orale. Les anti-douleurs habituels (paracétamol) suffisent dans l’immense majorité des cas, car les douleurs au niveau du cou sont peu importantes, comparables à des douleurs de pharyngite ou d’angine, voire de torticolis.
Un drain (tuyau plastique de quelques millimètres de diamètre) peut être mis en place ; son ablation, non-douloureuse, au lit du patient se fait généralement dans les 1 à 3 jours qui suivent l’intervention.
Un gonflement (œdème) de la région opérée peut persister pendant 1 à 3 mois environ, de même qu’une anesthésie ou des sensations de « peau cartonnée » ; ces effets habituels régressent spontanément.
La cicatrisation complète est effective au bout de 6 à 12 mois. Les cicatrices inflammatoires ou inesthétiques sont rares en chirurgie thyroïdienne ; leur prise en charge peut nécessiter des traitements locaux.

Complications

Il n’y a malheureusement pas de chirurgie sans risques, mais la survenue d’une complication après une chirurgie thyroïdienne est relativement rare.
Les complications les plus fréquentes sont :

- Un hématome du cou
Un saignement postopératoire, en général dans les 12 heures qui suivent l’intervention, survient dans moins de 1% des cas. Son traitement peut nécessiter une reprise au bloc opératoire pour hémostase et drainage.

- Une infection locale (abcès)
Une infection du site opératoire, plusieurs jours après l'intervention, survient dans moins de 1% des cas. Son traitement peut nécessiter un drainage sous anesthésie locale ou générale et un traitement par antibiotiques.

- Une paralysie récurrentielle
Le nerf récurrent (ou nerf laryngé inférieur) est étroitement lié à la face profonde de chaque lobe thyroïdien; il existe donc un nerf récurrent de chaque côté, correspondant à chaque corde vocale. Une paralysie d’un des nerfs (exceptionnellement des deux) peut survenir de manière imprévisible après chirurgie thyroïdienne, malgré une technique chirurgicale minutieuse. La paralysie unilatérale se manifeste par une modification de la voix et par des difficultés pour augmenter l’intensité de la voix et peut s’accompagner de difficultés respiratoires à l’effort et/ou des troubles pour avaler, notamment des aliments liquides. Cette paralysie est transitoire dans l’immense majorité des cas, récupérant dans les 4 à 12 semaines, mais les troubles de la voix peuvent persister jusqu’à 6 voire 12 mois. Un paralysie définitive survient dans moins de 1% des cas.
Pour en savoir plus : La prise en charge des séquelles laryngées sur la page L’unité de chirurgie thyroidienne








- Une hypoparathyroïdie
Il existe 4 glandes parathyroïdes, 2 de chaque côté, étroitement liées à la glande thyroïde et responsables de la régulation du taux de calcium dans le sang. L’ablation de la glande thyroïde peut nécessiter la dissection, le déplacement voire la réimplantation d’une ou de plusieurs des glandes parathyroïdes. Une thyroïdectomie totale peut donc entraîner un dysfonctionnement réactionnel de ces glandes avec une baisse du calcium dans le sang (calcémie), le plus souvent transitoire durant 1 ou 2 mois. Une baisse transitoire de la calcémie est relativement fréquente (25 à 30% des thyroïdectomies totales) mais elle persiste rarement au delà de 1 an (moins de 1% des cas). Une mesure postopératoire de la calcémie, par une prise de sang lors de l’hospitalisation, est systématique après une thyroïdectomie totale (mais non après lobectomie simple). Un traitement par comprimés de vitamine D et/ou de calcium peut être nécessaire, mais généralement seulement pendant quelques semaines ou mois.

Le curage ganglionnaire (ou évidement ganglionnaire)

Les cancers de la thyroïde peuvent disséminer dans les ganglions lymphatiques du cou, soit dans le compartiment central du cou, autour de la thyroïde et de la trachée, soit dans la région latérale du cou (la région jugulo-carotidienne), de manière unilatérale ou bilatérale, voire dans ces 3 régions ganglionnaires.
En cas de ganglion pathologique (on parle de « métastase ganglionnaire ») ou suspect, les curages sont toujours indiqués.
En l’absence de ganglion suspect, on peut pratiquer un curage préventif (ou « prophylactique ») du compartiment central et du compartiment latéral du côté du cancer thyroïdien. Ce curage préventif a pour avantage de préciser l’extension du cancer et d’adapter le traitement complémentaire (iode radioactif et L-thyroxine) en conséquence.
Le curage préventif se fait par la même incision que celle créée pour la thyroïdectomie, et dans le même temps opératoire. Une incision plus étendue à la partie latérale du cou peut être nécessaire en cas de curage plus étendu (notamment en cas de ganglions pathologiques).
La cicatrisation se fait de la même manière que pour une thyroïdectomie simple, mais l’œdème et l’insensibilité du cou peuvent être plus étendus, de même que les douleurs musculaires du cou, qui sont le plus souvent modérées et transitoires.

Les risques d’hématome et d’infection sont les mêmes que pour la thyroïdectomie, avec la même prise en charge.
La dissection latérale du cou peut se compliquer d’une collection de liquide, notamment dans la région juste au-dessus de la clavicule, pouvant nécessiter des ponctions ou un drainage.
La dissection du nerf spinal accessoire à la partie haute du cou peut  entraîner des douleurs du cou et/ou de l’épaule et des difficultés à la mobilisation du bras. Ces troubles sont généralement régressifs en quelques mois, mais peuvent nécessiter une prise en charge en kinésithérapie.

Pour en savoir plus :
Informations médicales avant réalisation d'un curage ganglionnaire cervical, fiche d'information élaborée par la SOCIETE FRANCAISE ORL, le SYNDICAT NATIONAL ORL, le COLLEGE DES ENSEIGNANTS ORL

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